岐医发〔2016〕136号

岐山县医院

关于印发《城乡居民基本医疗保险管理实

施办法的规定》的通知

各科室：

根据宝鸡市深化医药卫生体制改革领导小组办公室文件要求及宝卫体改发[2016]773和774号文件精神，现将我院2017年城乡居民医疗保险管理办法予以下发。请各科室遵照执行。

                                岐山县医院

                           2016年12月31日

岐山县医院城乡居民基本医疗保险管理实施办法

一、门诊管理：

（一）门诊患者日间手术及门诊一般康复治疗项目的管理：

1、  设置日间手术及门诊一般康复治疗项目限额付费，暂按41种执行（见附表2）。日间手术及门诊一般康复治疗项目限额付费门诊治疗，不设置起付线，不限定诊次疗程、门诊费用支出总额，按照病种分别设定诊次疗程、报销限额标准，患者在一级、二级、三级医疗机构就医，报销限额一致，实行差异化报销。一级医疗机构按90%报销、二级医疗机构按75%报销、三级医疗机构按70%报销。报销范围限在市域内协议医疗机构执行。

2、 城乡居民基本医疗保险门诊补助定额标准不含眼科人工晶体补助限额标准。眼科人工晶体（单侧，双侧另计）费用累计在1000元以内的（含1000元）全部纳入按比例报销；1000元以上的累计费用的60%纳入按比例报销，其余由患者自付。

3、  各级城乡居民基本医疗保险协议医疗机构应在完善信息化建设的基础上，实施日间手术及门诊一般康复治疗项目限额付费，且必须在完成门诊电子病历后方可进行报销。在考核普通疾病住院按病种付费执行率时，实施普通疾病门诊按病种限额付费的例次，可一并计入医疗机构普通疾病住院按病种付费执行数。

（二）新农合门诊慢性病补偿规定

1、门诊慢性病诊断鉴定小组

    组长：肖宗林

    成员：张易民　韩益德  陈周健　王周勋　牟小平 杨建科

          李恩成  冯  祯

    2、门诊慢性病病种及报销费用

3、操作程序

（1）、具有以上慢病的患者，持近2年内住院病例经以上相关医生鉴定后，符合标准者，为其开具诊断证明，办理相关慢病手续，参合居民同时患两种或两种以上门诊慢病时，只能鉴定其中一种，对于需要康复治疗的患者，需在半年后予以慢病鉴定。

（2）、患者持合疗证、慢性病病历就诊时，接诊医师应填写门诊病历。

（3）、门诊用药坚持因病施治原则，根据病情合理检查、治疗用药。

（4）、慢性病门诊补助实行年度凭票定额核报，每年10月1日至12月底持合疗证、病历、门诊票据，在户籍所在地乡镇卫生院办理补助手续，报销范围含门诊治疗费、检查费和药品费。

（5）、已鉴定为门诊慢病的参合患者，经治疗后所患疾病好转、康复、死亡或次年未参合的，应终止其享受门诊慢性病补助资格。

（三）口腔义齿的管理及报销：

65岁以上的参保老人，全口牙齿完全自然脱落（缺失）或缺失数目在14颗以上（含14颗），在定点医疗机构全口义齿修复限额费用为600元，全部纳入基本医疗保险报销。

二、住院及医疗质量管理：

（一）、药品管理

1、关于药品目录：住院患者药品使用执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010版）》（以下简称《目录》），使用《目录》内甲乙类药品费用全部全额纳入按比例补偿，超出目录范围的药品均为患者自费药品。

儿科用药根据临床需要全额纳入按比例补偿。

2、关于自费药品：《目录》外药品一律按自费药品管理。《目录》外药品使用严格控制，确因病情需要使用《目录》外药品的须由主管医生征得患者或家属同意，在《医患协议书》上签字后方可使用，否则所发生费用由主管医生及其科室承担。

3、严格抗生素的使用:各科室要按城乡居民政策的要求，严把药品关，在抗生素的使用上应首选一线抗生素，使用二、三线抗生素必须有一线或二线抗生素使用无效或不能耐受的记录依据，不得出现抗生素使用档次过高、使用量过大、使用过滥的现象。

4、关于药品比例及次均费用:严格控制药品比例及次均费用。我院各临床科室，要严格遵守医务科(2016年91号文件）以科室为单位设置的药品比例及次均费用的规定。

5、关于出院带药:药品使用必须与临床诊断相符,出院治愈不带药，慢性病可带口服药,但不得超过7日剂量。

（二）、特殊检查、外出检查管理

1、各项检查均应具有其适应症、且必须有充分的依据，不能重复检查、滥检查。

2、关于特殊检查：参合患者住院期间使用特殊检查如核磁共振、CT、彩超、动态心电图、胃镜、结肠镜、支气管镜、DR等单次费用在100元以上的，主管医生必须在住院病历中详细记录。特殊检查阳性率按规定不得低于75%，我院核磁共振，按照农合中心要求，进行审批后方可予以报销。

3、关于外出检查：住院期间因我院无检查设备，可根据病情需要填报特殊检查审批单，到其它有条件的定点医院所作检查，检查费用纳入当次住院费报销。检查阳性率纳入科室考核范围。

4、关于院前检查：参保患者在住院前24小时内，所发生的门诊检查费用纳入当次住院费用进行报销。

（三）、双向技术转诊管理

1、在我院住院的参保患者，所患疾病不能确诊或确诊疾病在我院无条件治疗的方可转诊。符合转诊条件的，由科室主管医生打印统一样本的城乡居民转诊单----科主任签字----农合科网络登记—医务科签字盖章后方可转院。

2、不符合转诊条件或未按规定程序转往省市协议医疗机构的患者，报销比例下浮30%后再按该医院新农合补偿标准予以报销；  

3、参保患者在非协议医疗机构住院，一律不予报销（按规定办理转诊手续的除外）。   

4、凡属于由下级协议医疗机构按照分级诊疗制度转往上级医疗机构的住院患者，按照政策只收缴两级医疗机构起付线差额部分，由上级协议医疗机构向下级医疗协议医疗机构转诊康复治疗的住院患者，其在下级协议医疗机构住院费用不再扣除起付线（仅限市域内）。

5、参保患者向上转诊率，原则上一级医疗机构≦15%、二级医疗机构≦10%、三级医疗机构≦5%，向下转诊率二级医疗机构≧5%，三级医疗机构≧3%。 

6、不受分级诊疗、双向转诊制度限制的情况：

（1）急诊危重、术后复诊、精神类疾病、急性重大传染病、恶性肿瘤等患者在基层不具备住院诊治条件的。

（2）65岁以上老人、孕产妇、5岁以下儿童，长期在外居住（必须提供工作单位、社区、学校及当地派出所等长期居住地证明等相关资料）。

（四）、其他管理     

1、关于高值医用材料使用的管理：参保患者根据病情需要使用医用材料，其医用材料费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例补偿;2000元以上至1万元以下的（含1万元)，累计费用的60％纳入按比例补偿，其余由患者自付;高于1万元的，累计费用的40％纳入按比例补偿，其余由患者自付。

2、床位费管理：参合患者的床位费每人每天20元（含20元）以下全部纳入按比例补偿，超出部分经患者同意并签订常见自费告知书后自付。

3、挂床住院管理：下列情况之一属于挂床住院：

（1）、检查期间发现不在床（没有床位）的；

（2）、俩人或多人共用一个床位的；

（3）、住院期间连续两次及两次以上抽查发现不在医院治疗的；

（4）、住院期间进行体检式检查的；

（5）、连续向乙方(医院）请假2天以上或累计请假3天以上的；

（6）、24小时没能完成病历首页也没有检查和化验的；

（7）、72小时内无实质性检查治疗的。

凡发现有挂床者，按挂床患者实际住院费用2倍的标准，县区合疗办将予以处罚，情节严重的，取消协议医疗机构的医疗资格。

4、关于输血费用：参保患者输血费用的85%，纳入（血费和输血检验费）按比例报销。

5、城乡居民外伤中毒参保患者的管理：参保患者在住院期间由住院部主管医生（可参照门诊病历）负责问明致伤致病原因，并在病历中清楚记录，同时完成外伤调查表，合疗科以住院病历为主要依据审定作出是否纳入报销意见。如经主管医生和新农合科审核，不能明确界定是否报销时，患者回户口所在地村委会或社区开具证明，持村委会或社区出具的伤因证明（盖村委会或社区红印公章、村委会或社区主任签名并留联系电话），按程序审核报销（符合政策者执行经治医院报销标准）。

6、关于院前急诊抢救诊疗费用：参合患者急诊抢救24小时内转入住院后，急诊抢救时所发生的诊疗费用纳入本次住院费用进行补偿。

（五）、单病种管理

1、各临床科室要严格执行2017版发的《宝鸡市城乡居民基本医疗保险按病种付费管理办法》的规定，诊断为单病种的参合患者入院时只需缴纳自付部分费用。

2、住院单病种按规定实行医疗服务打包管理，不设置不符合规定的费用。即单病种患者报销结算时，只负担个人定额自负部分。

3、单病种患者住院需要使用血液制品的，输血费用按78%进行报销（含血费及输血检验费），输血费用不包括在单病种定额费用之内，但该病种除输血外的费用在结算及考核时仍按单病种对待。

4、骨、外、眼科单病种住院总费用定额标准不包含骨科材料、补片、人工晶体等费用，对需要手术治疗的骨外科单病种所需材料，限额补助2000元，超过2000元的部分由患者自付，低于2000元的按实际发生的费用补助；人工晶体累计费用在1000元以内的（含1000元）全部纳入补偿，1000元以上累计费用的60%纳入按比例补偿，其余由患者自付。

5、不得随意转嫁单病种患者的住院费用，不得让患者到门诊交纳报销范围内的各项医药检查费，严防升级诊断、分解住院、串换药品、转移费用等违规医疗行为的发生，同时严禁诱导或强迫患者“未愈出院”。

6、关于单病种结算：农合科要严格执行单病种费用结算办法、报销程序，凡属住院单病种有其它合并症的，其并发症医药费用小于该单病种实际所花费用20%的，仍按单病种报销；其合并症医药费用大于或等于该单病种实际所花费用20%的，按非单病种报销；凡属住院单病种有其它合并症的，如合并症治疗与主要病种治疗基本相同，一律按单病种报销。市卫计局要求，定点医疗机构单病种比率不得低于20%，同一病种执行单病种付费率不得低于60%,每低于标准要求1个百分点，其年度报销基金在补偿总额的基础上至少降低0.1个百分点。

（六）、新农合报销

1、新农合病人报销需提供的资料：

（1）、户口本、合疗证。身份证（正面）及参合缴费收据（原件及复印件）

（2）、住院结算发票，医师出具的诊断证明（加盖公章）

（3）、新生儿需提供出生医学证明（原件及复印件）

（4）、分娩患者需提供乡镇卫生院出具的免费分娩卡，复印诊断证明

（5）、外伤、中毒患者还须提供住院病历复印件。外伤患者还需提供外伤原因调查表及村委会或社区开具的外伤原因证明

（6）、民政优抚对象需提前登记，提供优抚证（原件及复印件）

（7）报销门诊检查费的患者，需提供所做检查报告单的复印件。

2、城乡居民报销起付线及报销比例：    

18周岁以下参保患者及大中专院校的学生，在二级医院起付线为300元，全市建档立卡农村贫困人口住院，补偿比例提高5%。

3、参保患者基本医疗保险住院报销封顶线累计（单次）每人每年为3万元，3万元以上部分纳入大病保险报付，大病保险报付封顶线为每人每年30万元。

4、参保患者因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化(失代偿期）,一年内多次在市域内同一协议医疗机构住院（二级以上），只扣除一次起付线进行补偿。

5、新生儿可随参保父母享受城乡居民住院报销，享受时间从出生起至当年12月31日止。补偿费用随父母列入封顶线之内。下年度必须以家庭成员身份参加城乡居民医疗保险后方可享受报销。

6、各级经办机构和定点医疗机构不得向商业保险机构（不含大病）提供城乡居民基本医疗保险报销结算单。

7、本办法从2017年1月1日起执行（以患者出院时间为准）。

三、宝鸡市城乡居民基本医疗保险不予报销的范围

（一）、医疗服务项目类

1、院外会诊费、病历工本费。

2、保温箱费、特殊护理费、单独炮制膏、丸、散剂的加工费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。

（二）、生活服务项目类

1、就（转）诊交通费、急救车费。

2、电话费、卫生费、档案袋费、担架费、押瓶费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费、取暖降温费、损坏公物赔偿费。

3、陪护费、护工费、洗理费。

4、膳食费、营养费。

5、一次性病员服、枕头、凉席、脸盆、热水瓶等费。

6、文娱活动费、以及其他生活服务费用等。

（三）、非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术检查治疗费用以及使用矫形、健美器具的一切费用，如治疗雀斑、色素沉着、单眼皮改双眼皮、矫治口吃的费用；隆鼻、隆乳、验光配镜、装配义眼、视力矫正、矫正斜视（8岁以下儿童手术治疗除外）的费用；洁齿、镶牙、色斑牙、除皱、脱毛、变性、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、保健性治疗等费用。

2、各种减肥、增胖、增高等项目的费用。

3、医疗咨询费、医疗鉴定费、各种健康预测费和生命信息治疗费等。

（四）、诊疗设备及医用材料类

1、眼镜、义齿、义眼、义肢等康复性器具费用。

2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如按摩器、助听器、各种家用检测和治疗仪器、听诊器、血压计、叩诊锤、各种磁疗用品费、各种牵引带、拐杖、腰围、肾托、胃托、护膝带、疝气带、人造肛门带、畸形鞋垫、药枕、药垫、冷热敷袋等费用。

3、应用正电子发射断层扫描装置（PET）电子束CT、眼科准分子激光治疗仪、胶囊镜等大型医疗设备的检查、治疗项目。

4、一次性医用材料：导尿管、双腔导尿管、器囊导尿管、大小便器、尿布（尿垫）、尿袋、粪袋、中单、枕套、腹带、腰带、口罩、帽子、引流筒、抗反流引流袋、营养胃管（鼻饲胃管）三升袋、负压引流袋、灌肠器、蒸汽吸入器、氧气管、病员衣裤（烧伤男女式无袖松紧衣裤，长护臂套、连肢手套、短上下肢套）、枸橼酸钠采血管、血疗袋、人工肛门袋、充气床垫、三通管、三通延长管、吸痰管、三腔导尿管、尿套、手术包（一次性）、床垫、医用蛋白胶、溃疡贴、透明贴、麻醉面罩、吸附器、滤过器、留置针、肝素帽、生活用品、一般专项护理；尸体料理、前列腺按摩；各种治疗泵；起博器检测、镇痛治疗、静脉留置针、化疗的配药处方费等。

（五）、治疗项目类

1、各类器官、组织移植的器官源和组织源费用，以及开展摘取器官、组织移植的器官源和组织源手术等产生的相关医疗费用。

2、选择性手术，如近视眼矫形术及无手术指证剖宫产等所发生的有关医药费用。

3、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、水、磁、电、热、光疗等辅助性治疗费用。

4、肿瘤检测、肿瘤高频热疗（体表治疗、体腔治疗）、睡眠呼吸暂停监测（进口、国产）。

（六）、其他

1、门诊病床、留观病床位费（日间手术除外），干部保健病床、特需病床等床位费超过基本医疗限定支付定额部分。

2、协议医疗机构单独收取的“其他费用”，在治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗等费用。

3、不能提供医疗和用药清单的医药费用，不能提供原始收费凭证的医药费用。

4、由于打架、斗殴、闹事、自杀、酗酒、吸毒、故意自伤自残、非人力驱动车辆（畜力车除外）以及各类违反交通法规驾驶造成交通意外所发生的医疗费用，以及医疗事故、违法行为等所产生的费用。

5、各类性病（艾滋病、未成年人染病除外）。

6、各种不孕不育症、性功能障碍、试管婴儿及胚胎植入术后三个月内产生并发症的医疗费用。

7、各种科研性、临床验证性的诊疗项目费用，各种司法鉴定、伤残鉴定、劳动鉴定的相关费用。

8、出国和赴港、澳、台地区所发生的医药费用。

9、报销手续不全或不符合财务制度规定的医药费用。

四、考核管理办法

（一）考核责任与原则：我院对城乡居民报销政策的落实考核监督，以县合疗中心对定点机构的考核评分为依据。具体实行每月一次的考核评估，每月考核结果纳入我院科室综合考核。

（二）考核办法和内容：各科室要认真遵守本文管理办法中的各项规定，考核的内容大致为以下几个方面：

1、临床用药和费用。

除执行考核细则中规定的各项标准外，科室和有关责任人还要承担合疗中心处罚的部分连带经济责任，具体为：出院超规定带药、自费药品超比例用药者，药品比例、次均费用超医务科规定标准经绩效办核实按政策予以奖惩等。

2、检查，特别是百元以上大型检查和外出检查。

3、病历质量，特别是对外伤中毒病人的病因查问和记录。

4、政策宣教，主要查城乡居民政策调整后的一对一宣传的落实情况。

5、药房管理情况，主要指药品未经主管医生同意擅自记费，药品记错住院号等问题。

6、单病种执行情况，参考相关文件执行。

  岐山县医院                              2017年12月30日印发   

附件1

宝鸡市城乡居民基本医疗保险住院按单病种定额付费管理标准

（2017年版）

附件2

宝鸡市城乡居民基本医疗保险41种日间手术及

门诊一般康复治疗项目限额付费管理标准

（2017年版）